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Civilité * Madame
Monsieur

Nom *

Prénom *

E-mail *

Téléphone *

Votre fonction * Volontaire (Service civique, SVE)
Animateur·rice
Coordinateur·rice
Directeur·rice ACM
Elu·e associatif
Elu·e collectivité
Référent périscolaire
Autre

Nom de la structure/employeur *

Adresse *

Adresse 2

Code postal *

Commune *

Intercommunalité de rattachement de la commune * CA Lisieux Normandie
CDC Blangy-Pont l'Evêque Intercom
CDC Cingal-Suisse Normande
CDC Coeur Côte Fleurie
CDC Coeur de Nacre
CDC de Bayeux Intercom
CDC du Pays de Falaise
CDC du Pays de Honfleur-Beuzeville
CDC Intercom de la Vire au Noireau
CDC Isigny-Omaha Intercom
CDC Normandie Cabourg Pays d'Auge
CDC Pré-Bocage Intercom
CDC Seulles Terre et Mer
CDC Val ès Dunes
CDC Vallées de l'Orne et de l'Odon
CU Caen la mer
Autre

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